U r t e i l

Az.: L 4 Kr 156/95
S 6 Kr 60099/94 (SG Oldenburg)

Verkündet am 10.09.1997

in dem Rechtsstreit

[ ......]

Kläger und Berufungskläger

- ProzBev.: Rechtssekretäre [......] und [......]
DGB-Landessozialrechtsstelle,
[.......]

g e g e n

AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen - Regionaldirektion [......]

Beklagte und Berufungsbeklagte.

Der 4. Senat des Landessozialgerichts Niedersachsen in Celle hat auf die mündliche Verhandlung vom 10. September durch
seine Richter [......], [......] - Vorsitzende-,
[......] und [......]
sowie die ehrenamtlichen Richter [.....] und [......]

für Recht erkannt:

Das Urteil des Sozialgerichts Oldenburg vom 27. September 1995 und der Bescheid der Beklagten vom 21. März 1994 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. Mai 1994 werden aufgehoben.

Die Beklagte wird verurteilt, die Kosten der Zahnsanierung des Klägers auf der Grundlage des Heil- und Kostenplanes des Zahnarztes [......] vom 10. Februar 1994 zu erstatten.

Die Beklagte hat dem Kläger die Kosten beider Rechtszüge zu erstatten.

Die Revision wird zugelassen.

L/Fr

Tatbestand

Der Kläger begehrt die Übernahme der Kosten seiner Zahnsanierung durch Amalgamaustausch gegen Glasionomerzement.

Der 1960 geborene Kläger ist versicherungspflichtiges Mitglied der beklagten Ortskrankenkasse. Er wurde von 1976 bis 1979 als Tischler ausgebildet. Im Jahre 1972 wurde er mit einer ersten Amalgamplombe versorgt. In den Jahren 1980 bis 1990 wurden ihm zwei Drittel seiner vorhandenen Amalgamfüllungen gelegt.

Der Arzt für Neurochirurgie Dr. [......] diagnostizierte anläßlich des hirnelektrischen Befundes vom 6. August 1993 bei dem Kläger eine Amalgamintoxikation und führte im Ergebnis aus, daß aufgrund dieses Befundes zunächst dringend eine Zahnsanierung nötig sei. Nach dem ärztlichen Attest des praktischen Arztes Dr. [......] vom 1. März 1994 wurde der Kläger wegen einer intestinalen Mykose, die im Rahmen einer Immunstörung durch eine chronische Quecksilbervergiftung zu sehen sei, behandelt. Die Sanierung des Organismus werde durch eine Detoxikation, z.B. von Entfernung der quecksilberhaltigen Zahnplomben, zur Behebung der Immundefizienz und damit der Folgeerkrankungen führen. Nach eigenen Angaben litt der Kläger u.a. unter Herzrhythmusstörungen, Gelenkschmerzen, Durchfällen, Magen-Darm-Erkrankungen (Pilzerkrankungen), Haarausfall, Sehstörungen, Zahnfleischentzündungen, depressiven Verstimmungen und Schlaflosigkeit.

Nachdem eine zehnwöchige Behandlung mit Medikamenten und strenger Diät eine Besserung seiner Beschwerden nicht bewirkt hatte, beantragte der Kläger Anfang März 1994 die Kostenübernahme für seine Zahnsanierung durch Amalgamaustausch gegen Glasionomerzement. Er überreichte eine Kopie seines Allergiepasses vom 6. August 1993, ausgestellt durch den Arzt für Hautkrankheiten Dr. [......], der eine Unverträglichkeit bzw. allergische Reaktionen zu Kolophonium und Nickel (II)-sulfat nachweist, das ärztliche Attest des prakt. Arztes Dr. [......] vom 1. März 1994, welches die Behandlung wegen einer intestinalen Mykose belegt, den DMPS-Befund der Ärzte für Laboratoriumsmedizin Dres Schiwara pp vom 22. Oktober 1993, der eine Intoxikation des Organismus mit Quecksilber und Kupfer über den Grenzwert darlegt, sowie die fachärztliche neuroschirurgische Bescheinigung des Arztes für Neurochirurgie und Chirurgie Dr. [......] vom 6. August 1993. Außerdem überreichte der Kläger den Heil- und Kostenplan des Zahnarztes [......] vom 10. Februar 1994, welcher Kosten für Zahnarzthonorar in Höhe von DM 1.171,21 und Materialkosten in Höhe von DM 72,-- ausweist.

Die Beklagte holte das sozialmedizinische Gutachten des Dr.B [......] vom 16. Februar 1994 ein. Mit Bescheid vom 21. März 1994 lehnte die Beklagte den Kostenübernahmeantrag mit der Begründung ab, daß eine medizinische Indikation für den Amalgamaustausch nicht ausreichend nachgewiesen sei. Kolophonium und Nickel (II)-sulfat kämen nach den zahnmedizinischen Erkenntnissen weder in den seit Jahren nicht mehr verwendeten Kupfer-Amalgamen noch in den modernen quecksilberarmen Silber-Zinn-Amalgamen vor. Hinzu komme, daß besonders die Belastung mit Nickelionen im alltäglichen Leben aus zahlreichen anderen Quellen so hoch sein könnte, daß wegen einer nachgewiesenen Nickelallergie - selbst wenn Nickel doch in dem verwendeten Amalgam vorhanden sei - der Amalgamaustausch im Verhältnis ungerechtfertigt erscheine. Die DMPS-Testung sei für den Nachweis einer Quecksilbervergiftung ohne große Aussagekraft. Selbst der Hersteller halte DMPS für die Diagnostik für ungeeignet.

Hiergegen legte der Kläger Widerspruch ein. Nach Einholen des sozialmedizinischen Gutachtens - Referat Arzneimittel - des Arztes für Innere Medizin B [.......] vom 5. Mai 1994 wies die Beklagte den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 19. Mai 1994 als unbegründet zurück und führte zur Begründung vor allem aus: Die Voraussetzungen für einen Amalgamaustausch könnten nur im Falle des Nachweises einer Allergie gegen die üblichen Füllungsmaterialien gegeben sein. Nach dem sozialmedizinischen Gutachten würden die Beschwerden des Klägers nicht ursächlich auf die Bestandteile seiner Amalgamfüllungen zurückzuführen sein. Eine Intoxikation sei bei dem Kläger nicht zweifelsfrei nachgewiesen.

Hiergegen hat der Kläger am 15. Juni 1994 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Oldenburg erhoben und zur Begründung vor allem ausgeführt: Die bei ihm vorliegenden Symptome würden von seinen Amalgamfüllungen verursacht. Er sei zeitweilig depressiv und leide an Durchfällen. Er ermüde sehr schnell und sei energielos. Er habe Gelenkschmerzen, Haarausfall, Herzrhythmusstörungen und auch Hörstörungen. Zusätzlich sei seine Merkfähigkeit reduziert. Er sei nervös und reizbar. Er leide außerdem an Schlaflosigkeit und auch an Sehstörungen. Auch habe er ständigen Metallgeschmack im Mund sowie seit Jahren Zahnfleischentzündungen und ein feines Zittern seiner Augenlider. Dies alles seien Symptome, die auch bei einer Amalgamintoxikation vorkämen. Die Intoxikation habe zu einer Schwächung seines Immunsystems und damit zu einer intestinalen Mykose geführt. Eine Besserung seines Gesundheitszustandes sei auch nach einer zehnwöchigen Behandlung mit Medikamenten und einer strengen Diät nicht eingetreten.

Mit Urteil vom 27. September 1995 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung vor allem ausgeführt: Daß die begehrte Versorgung medizinisch notwendig sei, könne zu Lasten der Beklagten nicht festgestellt werden. Die Notwenigkeit könne insbesondere nicht damit begründet werden, daß der Austausch der offenbar funktionsfähigen Füllungen wegen einer Amalgamunverträglichkeit erforderlich sei. Der Nachweis einer solchen Unverträglichkeit könne alleine durch den sog. Epicutan-Test erbracht werden. Diesen Nachweis könne der Kläger nicht führen. Das diffuse Beschwerdebild des Klägers einschließlich der Störung seines Immunsystems könne vielfältige Ursachen haben, die keineswegs zwingend auf eine Quecksilberintoxikation hinweisen.

Gegen diese ihm am 5. Oktober 1995 zugestellte Entscheidung hat der Kläger am 1. November 1995 Berufung beim Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen eingelegt und zur Begründung vor allem ausgeführt: Der Austausch der Amalgamfüllungen sei medizinisch notwendig gewesen. Amalgam sei nach ernstzunehmenden Stimmen in der Wissenschaft grundsätzlich gesundheitsschädlich. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte habe die Benutzung von Amalgam in den letzten Jahren zunehmend eingeschränkt. Danach stehe fest, daß der Einsatz von Amalgamfüllungen tendenziell gesundheitsschädlich sei.

Bei ihm lägen Beschwerdesymptome vor, die von seinem behandelnden Arzt auf Amalgamfüllungen zurückgeführt würden. Ein zeitlicher Zusammenhang zwischen Amalgamversorgung und Krankheitsgeschehen sei offensichtlich. Nach der Studie der Universität Tübingen stehe fest, daß es eine statistisch gesicherte Abhängigkeit zwischen den Quecksilberkonzentrationen im Speichel und der Zahl der Amalgamfüllungen vor und nach dem Kauen gebe.

Der Kläger beantragt,

1. das Urteil des Sozialgerichts Oldenburg vom 27. September 1995 und den Bescheid der Beklagten vom 21. März 1994 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. Mai 1994 aufzuheben und
2. die Beklagte zu verurteilen, die Kosten der Zahnsanierung des Klägers auf der Grundlage des Heil- und Kostenplanes des Zahnarztes Riechmann vom 10. Februar 1994 zu erstatten.

die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und hat ergänzend ausgeführt: Aufgrund der Vielzahl der in dem Feldversuch der Universität Tübingen unberücksichtigten Faktoren stehe außer Zweifel fest, daß diese Studie keine wissenschaftliche Grundlage für die Beurteilung einer generellen Amalgamunverträglichkeit sein könne.

Der Senat hat durch seinen Berichterstatter mit den Beteiligten im Termin vom 21. Dezember 1995 den Sachverhalt erörtert. Hinsichtlich des Ergebnisses wird auf den Inhalt der Sitzungsniederschrift verwiesen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes wird auf die Prozeßakten des ersten und zweiten Rechtszuges, die beigezogenen Akten des Parallelverfahrens L 4 Kr 195/93 nebst den dortigen Beiakten (insbesondere den Hefter: "Gutachten und sonstige medizinische Unterlagen zur Amalgamproblematik") und auf die Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

Die Berufung ist zulässig. Sie ist auch begründet.

Der angefochtene Bescheid der Beklagten ist rechtswidrig. Denn der Kläger hat Anspruch auf Übernahme der Kosten des Austausches seiner Amalgamfüllungen durch Glasionomerzement-Füllungen.

Der Anspruch des Klägers folgt aus § 27 Abs. 1 Satz 1 iVm Satz 2 Nr 2, § 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V. Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Der Anspruch auf Krankenbehandlung umfaßt die zahnärztliche Behandlung, d.h. die Tätigkeit des Zahnarztes, die zu Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2, § 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V).

Bei dem Kläger liegt eine Krankheit iSd § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V vor. Nach herrschender Auffassung in Rechtsprechung und Literatur wird als Krankheit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung der regelwidrige Körper- und/oder Geisteszustand verstanden, der ärztlicher Behandlung bedarf (Höfler, Kasseler Kommentar, Stand Februar 1997, § 27 SGB V Rdnr 9 mwN). Regelwidrig ist der Körper- oder Geisteszustand, der von der durch das Leitbild des gesunden Menschen geprägten Norm abweicht (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 20. Oktober 1972 - 3 RK 92/71 - in SozR Nr 52 zu § 182 RVO). Behandlungsbedürftig ist ein regelwidriger Körper - oder Geisteszustand dann, wenn er ohne ärztliche Hilfe nicht mit Aussicht auf Erfolg behoben, mindestens aber gebessert oder vor Verschlimmerung bewahrt werden kann oder wenn ärztliche Behandlung erforderlich ist, um Schmerzen oder sonstige Beschwerden zu lindern (BSG a.a.O.). Ob Zahnamalgam im Gebiß eines Versicherten wegen der behaupteten Schädlichkeit für sich betrachtet schon einen regelwidrigen Körperzustand darstellt, kann hier unentschieden bleiben. Der Kläger leidet ausweislich der fachärztlichen Bescheinigung des Arztes für Neurochirurgie Dr. F[......] vom 6. August 1993 an erheblichem Leistungsnachlaß, Kopfschmerzen, Metallgeschmack im Mund, an einer deutlichen Hypoxie. Nach dem Attest des praktischen Arztes
Dr. U[......] vom 1. März 1994 besteht außerdem eine quecksilberbedingte Immunstörung, die zu einer intestinalen Mykose geführt hat. Hierzu hat der Kläger vorgetragen, daß er zeitweilig depressiv, energielos, nervös und reizbar ist, sehr schnell ermüdet und unter

Merkstörungen, Herzrhythmusstörungen, Durchfällen etc. leidet. Diese Beschwerden sind regelwidrige und behandlungsbedürftige Körperzustände, somit Krankheiten.

Zur Behandlung dieser Krankheiten ist die Entfernung der Amalgamfüllungen und Neuversorgung der Zähne notwendig. Dabei kommt es nicht auf eine Unverträglichkeit bzw. allergische Reaktion zu Kolophonium oder Nickel-(II)-sulfat an. Entscheidend ist vielmehr das aus dem Zahnamalgam freigesetzte Quecksilber. Der Ansicht der Beklagten, eine medizinische Indikation für den Amalgamaustausch sei insoweit nicht hinreichend nachgewiesen und schließe deshalb die Notwendigkeit des Amalgamaustausches aus, vermag sich der Senat nicht anzuschließen.

Notwendig für die Behandlung einer Krankheit sind nach allgemeiner Definition diejenigen Maßnahmen, die für den Leistungszweck unentbehrlich, unvermeidbar und unverzichtbar sind (vgl. Höfler, Kasseler Kommentar, Stand Februar 1997, § 12 SGB V Rdnr 28 mwN). Voraussetzung ist somit eine Kausalität zwischen dem Behandlungsziel und dem eingesetzten Behandlungsmittel. Steht von vornherein fest, daß eine bestimmte Maßnahme nicht ursächlich sein kann für das Behandlungsziel, ist diese nicht notwendig. Andererseits widerspricht es dem Wesen der gesetzlichen Krankenversicherung, den Nachweis einer Kausalität zwischen Behandlungsmaßnahme und Behandlungserfolg im Sinne eines so hohen Grades an Gewißheit zu verlangen, daß keine Zweifel an dem Behandlungserfolg mehr bestehen. Ziel der gesetzlichen Krankenversicherung ist es, die Gesundheit des Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder zu verbessern (§ 1 Satz 1 SGB V). Dieser Auftrag schließt die Verpflichtung ein, auch bei den Krankheiten zu helfen, deren Beeinflussung durch die Besonderheiten des Einzelfalles problematisch oder deren Genese unbekannt ist, in denen deshalb die Kausalität zwischen Behandlungsmaßnahme und -erfolg nicht verläßlich vorhergesagt werden kann. In der Praxis der gesetzlichen Krankenversicherung wird daher bislang kein strenger Kausalitätsnachweis verlangt. Vielmehr wird die Beurteilung, welche ärztliche Maßnahme im konkreten Einzelfall anzuwenden ist, grundsätzlich dem ärztlichen Fachwissen überlassen. Das ist einer der Gründe dafür, daß auch in der gesetzlichen Krankenversicherung die ärztliche Therapiefreiheit gilt. Sie beinhaltet nicht nur die ärztliche Wahlfreiheit zwischen zwei gleich erfolgversprechenden Behandlungsmaßnahmen. Die ärztliche Therapiefreiheit schließt auch das Recht und die Pflicht ein, den konkreten Einzelfall mit seinen vielfältigen Aspekten oder Krankheiten unbekannter Genese - so gut es nach ärztlichem Fachwissen geht - zu behandeln. Damit eine Behandlung überhaupt stattfinden kann, muß es daher für die Kausalität im Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung ausreichen, wenn nach der medizinisch vertretbaren Beurteilung der behandelnden Ärzte die gute Möglichkeit eines Erfolges der in Aussicht genommenen Behandlung besteht. Diese Voraussetzung ist im vorliegenden Fall gegeben.

Zahnamalgame sind Legierungen von Quecksilber mit verschiedenen Metallen (Liebold/Raff/Wissing, Kommentar zum BEMA-Z, Stand März 1997, Bd. I, S III/1117). Quecksilber kann den menschlichen Organismus schädigen durch das Hervorrufen von Allergien, von akuten Quecksilbervergiftungen und von chronischen Quecksilbervergiftungen (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 257. Aufl. 1994, S. 1282). Im vorliegenden Fall geht es nicht um Quecksilberallergien oder um eine akute Quecksilbervergiftung. Es geht vielmehr um eine chronische Quecksilbervergiftung, die mit Mattigkeit, Stimmungslabilität, Angst, Erregung, Kopfschmerzen, Merkschwäche, Darmstörungen etc. einhergeht (Pschyrembel, a.a.O.), also den Gesundheitsstörungen, die von dem behandelnden Neurochirurgen Dr. F[...] in seiner Bescheinigung vom 6. August 1993 und von dem praktischen Arzt Dr. U[...] in dem Attest vom 1. März 1994 bei dem Kläger diagnostiziert worden sind.

Der Senat hat aufgrund der beigezogenen Gutachten zum einen die Überzeugung gewonnen, daß aus Zahnamalgam Quecksilber freigesetzt wird. Zum anderen ergibt sich aus ihnen, daß mit wissenschaftlich anerkannten Mitteln heute (noch) nicht nachgewiesen werden kann, daß im individuellen Behandlungsfall die geklagten und für die chronische Quecksilbervergiftung typischen Beschwerden auf das Quecksilber zurückzuführen sind, das aus Amalgamfüllungen freigesetzt wird. Wissenschaftlich nachweisbar sind im Einzelfall lediglich Quecksilberallergien, und zwar durch den Epikutantest. Hierum geht es im vorliegenden Fall aber nicht; hier geht es um die chronische Quecksilbervergiftung. Die mangelnde wissenschaftliche Nachweisbarkeit des Kausalzusammenhangs von Amalgamfüllungen und chronischer Quecksilbervergiftung im Einzelfall schließt nach Auffassung des Senats aber ebensowenig wie beim anderen Krankheiten unklarer Genese den Anspruch des Versicherten auf eine vom behandelnden Vertragsarzt empfohlene Behandlung aus. Denn aufgrund der vorliegenden Gutachten steht zur Überzeugung des Senats weiter fest, daß Zahnamalgam auch bei bestimmungsmäßigem Gebrauch generell geeignet ist, in einer relevanten Zahl von Fällen die Gesundheit von Amalgamträgern zu schädigen, und zwar durch Hervorrufen der für eine chronische Quecksilbervergiftung typischen Beschwerden. Das ergibt sich zur Überzeugung des Senats insbesondere aus der im Jahre 1996 durchgeführten sog. Tübinger Amalgamstudie, dem sog. Kieler Amalgamgutachten aus dem Jahre 1995 und den Empfehlungen des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte - BfArM -. Aus der fast unübersehbaren Zahl von wissenschaftlichen Veröffentlichungen zur Frage der Schädlichkeit bzw. der Nichtschädlichkeit von Zahnamalgam für den menschlichen Organismus hält der Senat die Tübinger Amalgamstudie und das Kieler Amalgamgutachten auch deshalb für überzeugend, weil sie nicht im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung erstellt worden sind und somit als unparteiisch und neutral gelten können.

Nach der Tübinger Amalgamstudie steht zur Überzeugung des Senats fest, daß zwischen der Zahl der Amalgamfüllungen und der Quecksilberkonzentration im Körper ein direkter Zusammenhang besteht. Es zeigt sich, daß pro Amalgamfüllung bei Nüchternspeichel etwa 1,3 µg Quecksilber pro Liter gefunden werden, bei Kauspeichel sind es etwa 3,4 µg pro Liter. Daß Einzelwerte hiervon allerdings erheblich abweichen können, wird deutlich am Vergleich der Mittelwerte und der Mediane für das gesamte Kollektiv. Sowohl für die Mittelwerte aus den Konzentrationen für die Einzelkollektive je Füllungszahl, als auch für die entsprechenden Mediane läßt sich eine Abhängigkeit von Quecksilberkonzentration und Füllungszahl aufzeigen.

Aus dem sog. Kieler Amalgamgutachten, das im Ermittlungsverfahren gegen den Amalgamhersteller - die Degussa AG - und dessen leitende wissenschaftliche Mitarbeiter eingeholt worden ist, wird zusammengefaßt ausgeführt: Die Tatsache, daß Amalgam - unabhängig vom Vorliegen einer durch Epikutan-Hauttests nachweisbaren Allergie gegen Amalgambestandteile - gesundheitliche Schäden verursachen kann, stand bereits im Jahre 1955 auch auf seiten der Amalgamhersteller fest. Die Staatsanwaltschaft Frankfurt am Main hat hieraus die Schlußfolgerung gezogen, daß Zahnamalgam auch bei bestimmungsmäßigem Gebrauch generell geeignet ist, in einer relevanten Zahl von Fällen die Gesundheit von Amalgamträgern zu schädigen (Verfügung der Staatsanwaltschaft Frankfurt am Main vom 31. Mai 1996). Der Senat ist davon ebenfalls überzeugt.

Bestätigt wird dieses Ergebnis schließlich durch den Bescheid des BfArM, der am 31. März 1995 erlassen wurde. Das BfArM führt aus: Bei Personen mit Amalgamfüllungen wurden im Vergleich zu Personen ohne Amalgamfüllungen höhere Quecksilberkonzentrationen in Blut und Urin gemessen. Bei mehr als 10 Amalgamfüllungen lagen die geometrischen Mittelwerte bei 0,61 µg Quecksilber pro Liter Blut bzw. 1,45 µg Quecksilber pro ein Liter Urin.

Demgegenüber wiesen Personen ohne Amalgamfüllungen Quecksilberkonzentrationen von durchschnittlich 0,46 µg pro Liter Blut bzw. 0,28 µg pro Liter Urin auf. Daraus hat das BfArM den Schluß gezogen: "Amalgamfüllungen dürfen nur für okklusionstragende Füllungen im Seitenzahnbereich (Klasse I und II) eingesetzt werden, und nur dann, wenn andere plastische Füllungswerkstoffe nicht indiziert sind und andere Restaurationstechniken nicht infrage kommen. Aus Gründen des vorbeugenden Gesundheitsschutzes sollte die Zahl der Amalgamfüllungen für den einzelnen Patienten so gering wie möglich sein, da jede Amalgamfüllung zur Quecksilberbelastung des Menschen beiträgt."

Nach alledem ist für den Senat die Beurteilung der behandelnden Ärzte des Klägers überzeugend, daß mit der Entfernung des Zahnamalgams weitere amalgambedingte Quecksilberanreicherungen im Körper eines Versicherten vermieden werden und damit zugleich langfristig die gute Möglichkeit einer Besserung der für eine chronische Quecksilbervergiftung typischen Beschwerden besteht.

Auch die weitere Voraussetzung für den Anspruch eines Versicherten auf Amalgamaustausch - die "Empfehlung" des behandelnden Vertragsarztes zum Austausch der Amalgamfüllungen im Sinne eines ärztlichen Gesamtbehandlungsplanes - liegt vor. Eine solche Empfehlung ist in Fällen der vorliegenden Art erforderlich, denn der Austausch der Amalgamfüllungen erfolgt hier zur Behandlung einer chronischen Quecksilbervergiftung, d.h. zur Behandlung u.a. von internistischen oder nervenärztlichen Beschwerden. Den Amalgamaustausch nimmt aber nicht der behandelnde Arzt selbst vor; Er schaltet vielmehr einen anderen Leistungserbringer - den Vertragszahnarzt - ein. Ebenso wie bei der Einbeziehung von anderen Fachärzten oder nichtärztlichen Leistungserbringern ist es daher auch hier erforderlich, daß der Vertragsarzt nach Diagnosenstellung im Sinne eines Gesamtbehandlungsplanes die Zahnsanierung durch einen Vertragszahnarzt veranlaßt bzw. empfiehlt, entsprechend der Verordnung gegenüber dem nichtärztlichen Leistungserbringer, dem Auftrag an den Labor- oder Röntgenarzt oder der Überweisung an einen anderen Facharzt. Demgemäß reicht es nach Auffassung des Senats für die Leistungspflicht der Krankenkasse weder aus, wenn sich ein Versicherter die Zähne ohne ärztliche Empfehlung - d.h. ohne einen Gesamtbehandlungsplan - sanieren läßt, noch genügt eine diesbezügliche Entscheidung des behandelnden Vertragszahnarztes.

An diesem Ergebnis ändert sich nichts durch den Umstand, daß der Vertragszahnarzt im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich auf eigene Veranlassung hin tätig werden kann. Denn diese Berechtigung gilt nur für die Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten (§ 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V, § 1 Abs. 3 Gesetz über die Ausübung der Zahnheilkunde idF vom 16. April 1987, BGBl I 1225). Die Behandlung einer chronischen Quecksilbervergiftung gehört nicht hierzu. Bei der Behandlung dieser Krankheit kann der Vertragszahnarzt daher nur auf Empfehlung bzw. Veranlassung des Arztes tätig werden. Im vorliegenden Fall liegt diese Empfehlung im Sinne eines Gesamtbehandlungsplanes vor. Der Neurochirurg Dr. F[...] hat in seiner Bescheinigung vom 6. August 1993 ausgeführt: "Da das Gesamtbild als Amalgamintoxikation wirkte, ist zunächst dringend eine Zahnsanierung nötig." Ein entsprechendes Attest hat der praktische Arzt Dr. U[...] am 1. März 1993 ausgestellt.

Der Anspruch des Kläger scheitert schließlich nicht an § 28 Abs. 2 Sätze 2 bis 5 SGB V in der Fassung des Achten SGB V-Änderungsgesetzes vom 28. Oktober 1996 (BGBl I 1559) - 8. SGB V-ÄndG -, mit denen der Gesetzgeber eine Mehrkostenregelung auch für konservierende zahnärztliche Maßnahmen eingeführt hat. Der Kläger hat mit Glasionomerzement-Versorgung keine Leistungen gewählt, die über die vertragszahnärztlichen Bestimmungen hinausgeht (vgl. Materialien zum 8. SGB V-ÄndG: BT-Drucks. 13/3695 S.1, 4; Liebold/Raff/Wissing, Kommentar zum BEMA-Z, Stand März 1997 Bd. I, S. III/127 f). Schon aus diesem Grunde ist der § 28 Abs. 2 Sätze 2 bis 5 SGB V nF auf ihn nicht anwendbar.

Die Beklagte hat nach alledem die Kosten für die Zahnsanierung des Klägers auf der Grundlage des Heil- und Kostenplanes des Zahnarztes R[...] vom 10. Februar 1994 zu übernehmen. Dabei ist der Leistung der Beklagten der Heil- und Kostenplan - falls nötig - in einer aktualisierten Fassung zugrunde zu legen. Da offensichtlich ein Amalgamaustausch noch nicht stattgefunden hat, bedeutet das, daß die Beklagte den Austausch der Amalgamfüllungen durch Glasionomerzement-Füllungen im Wege der Sachleistung zu gewähren hat.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.